日前，生態(tài)環(huán)境部發(fā)布了《黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查報告》，經(jīng)生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部、黑龍江省人民政府聯(lián)合調(diào)查認(rèn)定，黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司（以下簡稱“鹿鳴礦業(yè)”）“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件是一起因工程質(zhì)量不合格造成尾礦庫排水井損毀，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦大量泄漏次生的重大突發(fā)環(huán)境事件。

經(jīng)調(diào)查：鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計和施工規(guī)范要求，拱板發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。
拱板質(zhì)量問題：經(jīng)檢測，4#排水井拱板實際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設(shè)計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴(yán)重不符；拱板中的鋼筋保護(hù)層厚度過大（設(shè)計15mm，實際17mm～80mm），箍筋間距達(dá)不到設(shè)計要求；拱板表面不平整；拱板與立柱間填縫砂漿不密實，導(dǎo)致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。
井架質(zhì)量問題：經(jīng)檢測，排水井井架質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計及施工規(guī)范要求。圈梁的實際高度比設(shè)計小50mm（設(shè)計350mm），內(nèi)部缺筋少筋，鋼筋數(shù)量多為4根及以下（設(shè)計為6根）。圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設(shè)計位置，鋼筋保護(hù)層厚度達(dá)不到設(shè)計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿，焊接長度偏小。混凝土構(gòu)件內(nèi)部存在裂縫、破碎現(xiàn)象。

黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查報告2020年3月28日13時30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司（以下簡稱鹿鳴礦業(yè)）尾礦庫發(fā)生泄漏，造成鐵力市水廠停止取水，伊春市、綏化市境內(nèi)部分河段、農(nóng)田及林地污染。事件發(fā)生后，習(xí)近平總書記作出重要指示批示，李克強總理作出批示，韓正副總理、劉鶴副總理和王勇國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志提出明確要求。黑龍江省人民政府啟動突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級響應(yīng)，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)當(dāng)?shù)卣_展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過共同努力，保障了沿線群眾生產(chǎn)生活用水安全，實現(xiàn)了“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標(biāo)，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《國家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部、黑龍江省人民政府成立聯(lián)合調(diào)查組，對事件開展全面調(diào)查。

調(diào)查組按照“實事求是、客觀公正、權(quán)責(zé)一致”的原則，通過現(xiàn)場勘察、資料核查、人員詢問、檢測鑒定及專家論證，查明了事件發(fā)生經(jīng)過、環(huán)境影響、直接經(jīng)濟損失、直接原因和應(yīng)對處置情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)和責(zé)任，并針對事件暴露出的問題提出防范和整改措施建議。

調(diào)查組認(rèn)定，鹿鳴礦業(yè)“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件是一起因工程質(zhì)量不合格造成尾礦庫排水井損毀，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦大量泄漏次生的重大突發(fā)環(huán)境事件。

一、基本情況

（一）鹿鳴礦業(yè)鹿鳴礦業(yè)成立于2006年8月2日，是集鉬礦采礦、選礦于一體的大型有色金屬礦山企業(yè)。采礦作業(yè)采用露天開采方式，生產(chǎn)規(guī)模1500萬噸/年。選礦采用半自磨+球磨+頑石破碎閉路碎磨工藝流程，處理能力約1500萬噸/年。鹿鳴礦業(yè)為中鐵資源集團有限公司（中國中鐵股份有限公司全資子公司，以下簡稱中鐵資源）的控股子公司。

（二）鹿鳴礦業(yè)尾礦庫鹿鳴礦業(yè)尾礦庫是鹿鳴礦業(yè)貯存尾礦的設(shè)施，尾礦主要成分為粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾礦庫位于其選礦廠東側(cè)1公里處，周邊為小興安嶺林區(qū)，水系豐富，下游距離依吉密河5公里，依吉密河流經(jīng)115公里匯入呼蘭河，呼蘭河流經(jīng)295公里匯入松花江。依吉密河為鐵力市水廠飲用水水源地。尾礦庫采用上游法尾礦筑壩，設(shè)計總壩高198米，總庫容42900萬立方米，事發(fā)時總壩高71米，堆存尾礦6400萬立方米。排洪系統(tǒng)為排水井（鋼筋混凝土框架式井架+拱板+豎井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事發(fā)時共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，事發(fā)時3#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)正常，4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)2020年3月7日損壞未修復(fù)。排洪系統(tǒng)于2014年4月建成，施工單位為中鐵一局集團有限公司第二工程有限公司（中國中鐵股份有限公司下屬三級子公司，以下簡稱中鐵一局二公司），監(jiān)理單位為湖南和天工程項目管理有限公司（2016年通過企業(yè)重組成為中國五礦集團有限公司下屬四級子公司，以下簡稱湖南和天）。尾礦庫于2015年6月通過建設(shè)項目竣工驗收。

（三）特征污染物確定事件發(fā)生后，經(jīng)對尾礦庫內(nèi)存留以及泄漏尾礦進(jìn)行比對檢測，確定主要特征污染物為鉬。鑒于事件對依吉密河集中式地表水飲用水水源地造成影響，因此參照《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3838-2002）中“集中式生活飲用水地表水源地特定項目標(biāo)準(zhǔn)限值”，將受污染河道中鉬濃度處置目標(biāo)設(shè)定為0.07mg/L。

（四）事件發(fā)生及污染經(jīng)過2020年3月28日13時30分左右，鹿鳴礦業(yè)發(fā)現(xiàn)尾礦庫排水隧洞發(fā)生尾礦泄漏。13時40分，下達(dá)停產(chǎn)指令并開展泄漏排查。15時，啟動應(yīng)急預(yù)案，組織開展救援。15時03分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架發(fā)生傾斜。15時45分，通知鹿鳴林場組織14戶26人全部撤離。18時30分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架倒塌，事件未造成人員傷亡。22時19分，伊春市生態(tài)環(huán)境局向黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳報告事件發(fā)生情況。3月29日18時，依吉密河入呼蘭河交匯口下游10公里處（距離事發(fā)點125公里）出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月6日5時達(dá)標(biāo)，其間高超標(biāo)約9倍。21時30分，鐵力市水廠受事件影響停止供水。4月10日10時，距離事發(fā)點340公里處蘭西老橋出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月11日3時達(dá)標(biāo)，其間又一起重大事故! 直接原因: 混凝土構(gòu)件內(nèi)裂縫、破碎...

高超標(biāo)0.14倍。蘭西老橋下游50公里、55公里、65公里處未出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)。4月11日14時，依吉密河、呼蘭河全線穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。18日18時，黑龍江省人民政府解除二級應(yīng)急響應(yīng)。

（五）直接經(jīng)濟損失情況經(jīng)評估，此次事件黑龍江省二級應(yīng)急響應(yīng)階段共造成直接經(jīng)濟損失4420.45萬元，主要包括應(yīng)急工程費、應(yīng)急監(jiān)測費、行政支出費、應(yīng)急防護(hù)費、財產(chǎn)損害費等。其中，財產(chǎn)損害費用1025.77萬元。

（六）環(huán)境影響情況經(jīng)專家核算，此次事件中尾礦庫泄漏232-245萬立方米尾礦（砂水混合物）。泄漏鉬總量89.39-117.53噸，其中砂相中87-115噸、水相中2.39-2.53噸。事件造成依吉密河至呼蘭河約340公里河道鉬濃度超標(biāo)，其中依吉密河河道約115公里、呼蘭河河道約225公里。3月29日21時30分，鐵力市水廠（依吉密河水源地）受事件影響停止取水，至5月3日由鐵力市第三水廠替代供水，其間約6.8萬人用水因減壓供水等受到一定影響。依吉密河沿岸部分農(nóng)田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影響農(nóng)田約4312畝、林地約6721畝，綏化市受影響林地約2068畝。伊吉密河及呼蘭河沿線3公里范圍內(nèi)農(nóng)村飲用水地下水源未發(fā)現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)現(xiàn)象。

二、事件發(fā)生直接原因經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查取證和檢測分析論證，鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計和施工規(guī)范要求，拱板發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。

（一）排水井倒塌損毀情況4#排水井井架高21米，由6個尺寸相同且對稱布置的立柱和7層圈梁構(gòu)成，兩層圈梁之間間隔3米。事發(fā)時井架淹沒高度為13.63米，安裝拱板約300塊。4#排水井井架破壞倒塌后，經(jīng)豎井、支隧洞、主隧洞沖出，大量井架和拱板殘骸在泥漿水位消退后被收集取證。有關(guān)情況見圖1。

圖1  排水井倒塌損毀情況

（二）拱板質(zhì)量問題經(jīng)檢測，4#排水井拱板實際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設(shè)計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴(yán)重不符；拱板中的鋼筋保護(hù)層厚度過大（設(shè)計15mm，實際17mm～80mm），箍筋間距達(dá)不到設(shè)計要求；拱板表面不平整；拱板與立柱間填縫砂漿不密實，導(dǎo)致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。有關(guān)情況見圖2。圖2  4#排水井拱板實際配筋與設(shè)計配筋圖

（三）井架質(zhì)量問題經(jīng)檢測，排水井井架質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計及施工規(guī)范要求。圈梁的實際高度比設(shè)計小50mm（設(shè)計350mm），內(nèi)部缺筋少筋，鋼筋數(shù)量多為4根及以下（設(shè)計為6根）。圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設(shè)計位置，鋼筋保護(hù)層厚度達(dá)不到設(shè)計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿，焊接長度偏小?；炷翗?gòu)件內(nèi)部存在裂縫、破碎現(xiàn)象。

三、責(zé)任認(rèn)定

（一）鹿鳴礦業(yè)。未認(rèn)真落實尾礦庫回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建設(shè)主體責(zé)任，在工程招投標(biāo)、拱板制作和安裝、竣工驗收等方面存在違法違規(guī)行為，安全、環(huán)境風(fēng)險管理和應(yīng)急準(zhǔn)備不到位，調(diào)查期間拒不提供重要材料，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.違法違規(guī)發(fā)包尾礦庫回水隧洞工程。違反《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》，未進(jìn)行尾礦庫回水隧洞工程招標(biāo)；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，將尾礦庫回水隧洞工程違法發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)的中鐵一局二公司進(jìn)行施工。

2.違法違規(guī)制作和安裝排水井拱板。違反《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，未經(jīng)原設(shè)計單位同意，擅自改變拱板厚度、高度、配筋等設(shè)計參數(shù)；未向制作單位提供規(guī)范的拱板設(shè)計圖紙；違反拱板安裝操作規(guī)程，安排無特種作業(yè)操作證的人員安裝拱板。

3.尾礦庫回水隧洞工程竣工虛假驗收。違反《尾礦設(shè)施施工及驗收規(guī)范》，未組織設(shè)計、勘察、施工、監(jiān)理等單位開展工程現(xiàn)場竣工驗收，驗收報告中簽字的勘察單位與實際現(xiàn)場勘察單位不符，驗收報告中未標(biāo)明施工單位資質(zhì)和驗收時間。

4.建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。未建立工程項目質(zhì)量管理制度，工程招投標(biāo)管理流于形式，建設(shè)工程施工單位“體內(nèi)循環(huán)”；對施工單位工程質(zhì)量、監(jiān)理單位履約情況疏于管理，工程建設(shè)質(zhì)量失控。

5.尾礦庫環(huán)境風(fēng)險管理不到位。分管環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的環(huán)保工作長效機制。突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案未及時修編并備案。未及時向生態(tài)環(huán)境部門報告事件信息。對事件可能對環(huán)境造成的后果和嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，事發(fā)后8小時仍向伊春市事件指揮部謊稱險情已基本排除，只有少量泥沙和水滲出，不會形成其他險情。

6.尾礦庫安全管理不到位。分管安全領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的安全工作長效機制。未規(guī)范建立尾礦庫工程檔案和日常管理檔案；尾礦庫排水井崗位全部3名工作人員均未取得特種作業(yè)操作證；2018年排水井拱板安裝記錄缺失，排水井崗位巡查記錄簽字多處代簽、改簽；未制定拱板安裝操作規(guī)程。對拱板安全隱患不重視，在1#、2#排水井拱板曾出現(xiàn)明顯變形、開裂并須加固的情況下，未對其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查，尤其是2018年5月24日，巡檢已發(fā)現(xiàn)4#排水井拱板出現(xiàn)水泥脫落現(xiàn)象，仍未采取任何防范措施；未及時維修4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

7.日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。尾礦庫應(yīng)急預(yù)案不完善，未考慮排洪設(shè)施損毀導(dǎo)致尾礦泄漏事件風(fēng)險，未制定排洪系統(tǒng)損毀專項預(yù)案及現(xiàn)場處置方案；未配備針對尾礦泄漏的應(yīng)急物資、設(shè)備和器材，應(yīng)急處置道路不暢，應(yīng)急處置能力不足。在發(fā)現(xiàn)尾礦泄漏至井架倒塌的5小時內(nèi)未采取任何處置措施，終導(dǎo)致尾礦大量泄漏。

（二）中鐵一局二公司。違規(guī)承攬工程，不按照批準(zhǔn)的設(shè)計施工，排水井井架施工以包代管，導(dǎo)致4#排水井井架施工質(zhì)量未達(dá)到設(shè)計要求，存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，在不具有相應(yīng)資質(zhì)的情況下，違規(guī)承攬尾礦庫回水隧洞建設(shè)工程。

2.不按照批準(zhǔn)的設(shè)計施工。工程質(zhì)量保障體系不健全，未形成有效的質(zhì)量管理文件；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》，未按照設(shè)計要求進(jìn)行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋間距、鋼筋數(shù)量及保護(hù)層厚度與設(shè)計不符。

3.排水井井架施工以包代管。違規(guī)以勞務(wù)分包的方式，委托不具有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行排水井井架施工，對施工質(zhì)量以包代管；項目施工組織負(fù)責(zé)人員、施工員、質(zhì)檢員未持證上崗；違反《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，未進(jìn)行工程項目劃分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，在工程質(zhì)量控制資料不全、4#排水井井架施工日志等資料缺失的情況下，通過分步、分項質(zhì)量驗收。

（三）湖南和天。未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任，導(dǎo)致4#排水井井架存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.監(jiān)理工作管理混亂。監(jiān)理規(guī)劃人數(shù)明顯少于監(jiān)理合同的要求；排水井施工的監(jiān)理工程師缺乏相應(yīng)資質(zhì)；未按照《建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》列明質(zhì)量評定規(guī)程和質(zhì)量驗收規(guī)程；監(jiān)理規(guī)劃編制不符合要求，未按照監(jiān)理規(guī)劃進(jìn)行監(jiān)理和檢測，未督促施工單位進(jìn)行工程項目劃分。

2.現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。未按照監(jiān)理規(guī)范要求如實填寫4#排水井施工過程中的質(zhì)量控制情況；在隱蔽工程和重要結(jié)構(gòu)部位及混凝土澆筑過程中，未按《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》形成旁站記錄；在混凝土立柱及圈梁施工中完成鋼筋綁扎、模板安裝、混凝土澆筑及模板拆除的當(dāng)天即進(jìn)行外觀評定；未規(guī)范編制監(jiān)理月報，未在有關(guān)監(jiān)理月報中分析4#排水井質(zhì)量；報檢的鋼筋檢驗單所填寫的檢測數(shù)據(jù)與4#排水井殘樣鋼筋定位嚴(yán)重不符；未按《尾礦設(shè)施施工及驗收規(guī)范》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》留存影像資料歸檔備查。

（四）中鐵資源。對鹿鳴礦業(yè)日常監(jiān)督管理不力。對鹿鳴礦業(yè)頻繁更換分管環(huán)保和安全的負(fù)責(zé)人負(fù)有管理責(zé)任，對鹿鳴礦業(yè)尾礦庫回水隧洞工程未履行招投標(biāo)程序負(fù)有管理責(zé)任，對施工單位不具有相應(yīng)資質(zhì)問題失察失管，監(jiān)督檢查流于形式，對鹿鳴礦業(yè)工程質(zhì)量管理、安全環(huán)保管理、應(yīng)急準(zhǔn)備不到位等問題失察。

（五）中鐵一局集團有限公司。未認(rèn)真履行對中鐵一局二公司的監(jiān)督管理責(zé)任，對中鐵一局二公司不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程、未按設(shè)計要求違規(guī)施工、工程質(zhì)量管理混亂問題負(fù)有管理責(zé)任。（六）伊春市生態(tài)環(huán)境局。未認(rèn)真履行突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急管理職責(zé)。未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》要求在規(guī)定時限內(nèi)向上級報告事件信息；未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》規(guī)定及時向下游綏化市通報事件信息。

（七）原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。2012年7月至2016年12月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。對鹿鳴礦業(yè)將尾礦庫回水隧洞建設(shè)項目工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)單位施工問題監(jiān)管不到位。（八）鐵力市應(yīng)急管理局。2017年1月至2019年10月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。其間對鹿鳴礦業(yè)未認(rèn)真落實應(yīng)急管理部門關(guān)于開展尾礦庫排洪（排水）設(shè)施是否符合設(shè)計要求，排洪（排水）構(gòu)筑物是否存在隱患等方面檢查的相關(guān)工作部署，排水井崗位工作人員未取得特種作業(yè)操作證書等問題監(jiān)督檢查不到位。

（九）伊春市應(yīng)急管理局。對原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和鐵力市應(yīng)急管理局在鹿鳴礦業(yè)監(jiān)督檢查過程中存在的問題督促、指導(dǎo)不到位。

（十）鐵力市人民政府。對鐵力市應(yīng)急管理局未認(rèn)真履行對鹿鳴礦業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

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